Κιρσοκήλη σε αγόρια

Κιρσοκήλη είναι η ανάπτυξη κιρσών στις σπερματικές φλέβες εντός του ημιοσχέου. Μελέτες δείχνουν ότι η συχνότητα της κιρσοκήλης στο γενικό παιδικό πληθυσμό είναι περίπου 14%. Συνήθως εντοπίζεται αριστερά, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί δεξιά ή και αμφοτερόπλευρα. Παρατηρείται συνήθως μετά το 8ο – 9ο έτος ζωής, ιδιαίτερα κατά και μετά την απότομη αύξηση του ύψους. Κατά κανόνα είναι ασυμπτωματική. Σε μεγάλη κιρσοκήλη αναφέρεται ήπιο και σποραδικό αίσθημα βάρους, δυσφορία ή πόνος στη περιοχή.

Πού οφείλεται η κιρσοκήλη;

Υπάρχουν πολλές απόψεις για την αιτιοπαθογένεια της κιρσοκήλης. Από ανατομικής πλευράς, οι σπερματικές φλέβες είναι λεπτές, μεγάλου μήκους και παρουσιάζουν ανεπέρκεια βαλβίδων. Ιδιαίτερα, η αυξημένη υδροστατική πίεση της αριστερής σπερματικής φλέβας επηρεάζεται από την όρθια ή ύπτια στάση του σώματος, τις μεταβολές της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά την αναπνοή ή τις κινήσεις του σώματος και από το γεγονός ότι εκβάλλει κάθετα στην αριστερή νεφρική φλέβα. Ενίοτε υπάρχουν αναστομώσεις των σπερματικών φλεβών μεταξύ τους ή με συστηματικές φλέβες (κάτω κοίλη, πυλαία κ.α.). Είναι πιθανή επίσης η συμπίεση της αριστερής σπερματικής φλέβας από την άνω μεσεντέρια αρτηρία ή περινεφρικές δομές. Λειτουργικά, η μεγάλη κυκλοφορία στη νεφρική φλέβα και η δι' αυτής παλινδρόμηση επινεφριδιακών ορμονών στην αριστερή σπερματική φλέβα έχουν συσχετισθεί με την αιτιοπαθογένεια της κιρσοκήλης. Τέλος, έχει παρατηρηθεί ότι στην εφηβική ανάπτυξη, η ροή αίματος στην αριστερή σπερματική αρτηρία είναι σημαντικά μεγαλύτερη της ικανότητας φλεβικής απορροής.

Πότε λέμε ότι υπάρχει κιρσοκήλη;

Η κιρσοκήλη ανευρίσκεται συνήθως σε όρθια θέση ως ψηλαφητή μάζα επί του σύστοιχου όρχεως μετά από προληπτικό έλεγχο της περιοχής στο ιατρείο ή μετά από αυτο παρατήρηση του αγοριού στο απίτι του. Μετά την εφηβία, η ανεύρεση της κιρσοκήλης γίνεται συνήθως σε ιατρικό έλεγχο κατά τη στρατιωτική θητεία. Σε μεγαλύτερη ηλικία διαπιστώνεται μετά από έρευνα αδυναμίας τεκνοποίησης. Σε κάθε περίπτωση, η διάγνωση επικυρώνεται με εξέταση triplex οσχέου. Στην εξέταση αυτή απεικονίζονται οι κιρσοί και μετρώνται τόσο η μέγιστη διάμετρος των φλεβών, όσο και ο χρόνος της παλινδρόμησης του φλεβικού αίματος μετά από δοκιμασία Valsalva. Κιρσοκήλη έχουν τα αγόρια όταν η διάμετρος των σπερματικών φλεβών στο ημιόσχεο είναι μεγαλύτερη των 3mm. Στην ίδια εξέταση αξιολογείται η επάρκεια ροής της σπερματικής αρτηρίας, οι διαστάσεις, ο όγκος και η σύσταση των όρχεων. Τέλος, διερευνάται η απρόσκοπτη εκβολή της σπερματικής φλέβας στη νεφρική ή στη κάτω κοίλη φλέβα επί δεξιάς κιρσοκήλης.

Τι προκαλεί η κιρσοκήλη στα αγόρια;

Εκτός των ήπιων σχετικά τοπικών συμπτωμάτων, η κιρσοκήλη μπορεί να προκαλέσει ασυμμετρία μεγέθους και ατροφία όρχεως, διαταραχές αριθμού και κινητικότητας των σπερματοζωαρίων, μείωση της τεστοστερόνης, αύξηση του ποσοστού κατακερματισμού του DNA των σπερματοζωαρίων και υπογονιμότητα. Οι μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών στον όρχι από κιρσοκήλη δεν είναι σαφείς. Η αύξηση θερμοκρασίας στον όρχι διαταράσσει την έκφραση γονιδίων και τον φραγμό αίματος στους όρχεις. Η στάση του αίματος στους κιρσούς προκαλεί μειωμένη ροή αίματος στον όρχι. Τα σπερματοπαραγωγά κύτταρα Sertolli εμφανίζουν οξειδωτικό stress, αύξηση ελεύθερων ριζών, ορμονική ανισορροπία και πρόωρο κυτταρικό θάνατο. Η παρατηρούμενη μείωση του όγκου του όρχεως και η έκπτωση αριθμού και λειτουργίας σπερματοζωαρίων στην εφηβική ηλικία είναι ενίοτε μη αναστρέψιμες επιπτώσεις της κιρσοκήλης στα αγόρια.

Ποιες είναι οι ενδείξεις της χειρουργικής αντιμετώπισης της κιρσοκήλης σε παιδιά;

Σε παιδιά με κιρσοκήλη έχει παρατηρηθεί αυτόματη αναπλήρωση του μεγέθους του όρχεως και ανάκτηση ποσότητας και ποιότητας του σπέρματος, γεγονός που υποδηλώνει ότι η χειρουργική αποκατάσταση της δεν είναι πάντα απαραίτητη. Γίνεται επιλογή των περιπτώσεων για συντηρητική αντιμετώπιση, με ετήσια παρακολούθηση και επανεξέταση για τουλάχιστον 4 χρόνια.

Παιδιά με κιρσοκήλη χειρουργούνται όταν έχουν:

1.- Ορατή και ψηλαφητή κιρσοκήλη ακόμη και χωρίς τον χειρισμό Valsalva (3ο βαθμό κιρσοκήλης σύμφωνα με τη κλινική ταξινόμηση).

2.- Παλινδρόμηση αίματος στις σπερματικές φλέβες η οποία αυξάνεται κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας Valsalva (4ο βαθμό κιρσοκήλης σύμφωνα με την υπερηχογραφική ταξινόμηση).

3.- Παραμόρφωση του όσχεου και πιθανώς σμίκρυνση των όρχεων (διαφορά όγκου μεγαλύτερη από 20%).

4.- Έντονα συμπτώματα πόνου, δυσφορίας και αισθήματος βάρους στο όσχεο ή στη βουβωνική χώρα

5.- Άλλες παθήσεις που επηρεάζουν τη γονιμότητα.

6.- Αμφοτερόπλευρες ψηλαφητές κιρσοκήλες

7.- Κιρσοκήλες με μη φυσιολογική ανάλυση σπέρματος.

Ποιες είναι οι τεχνικές χειρουργικής αντιμετώπισης της κιρσοκήλης σε παιδιά;

Υπάρχουν αρκετές χειρουργικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένων των ανοιχτών, λαπαροσκοπικών και μικροχειρουργικών τεχνικών, με την επιλογή να εξαρτάται συχνά από την προτίμηση και την εμπειρία του παιδοχειρουργού και παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή. Οι τεχνικές επέμβασης για κιρσοκήλη σε παιδιά έχουν αξιολογηθεί διαχρονικά με βάση τα κλινικά και εργαστηριακά αποτελέσματα μετεγχειρητικής πορείας, τις λιγότερες επιπλοκές (υδροκήλη, υποτροπή, ατροφία, υπογονιμότητα) και την εξέλιξη της τεχνολογίας.

Στα παιδιά με κιρσοκήλη, σε παλαιότερες δεκαετίες, εφαρμοζόταν οι τεχνικές απολίνωσης των κιρσών επί του σπερματικού φλεβικού πλέγματος ή η υψηλή οπισθοπεριτοναΪκή απολίνωση της σπερματικής φλέβας. Τελευταία, έχει επικρατήσει η υποβουβωνική υπερεκλεκτική απολίνωση των φλεβών που συμμετέχουν στη πρόκληση των κιρσών (φλεβικό πλέγμα έσω σπερματικής, κρεμαστήριες φλέβες από κάτω επιγάστρια φλέβα και έξω αιδοιϊκή από έξω λαγόνιο φλέβα). Ανεξάρτητα από την εφαρμοζόμενη χειρουργική τεχνική είναι ζωτικής σημασίας η τακτική μετεγχειρητική παρακολούθηση της ανάπτυξης και λειτουργίας των όρχεων.